Возраст женщины.

Как известно, у женщины могут не совпадать хронологический и биологический возраст. Последний определяется функциональным состоянием яичников. Возникновение сбоя в функционировании яичников ассоциировано с ускорением развития заболеваний, которые сопровождают естественный процесс старения. Нормальный возраст наступления менопаузы – 45–55 лет, однако у большинства женщин менопауза приходится на возраст 50–51 год. Ранней считается менопауза при выключении функции яичников в 40–45 лет. Преждевременное истощение функции яичников диагностируется при прекращении менструаций в возрасте моложе 40 лет.
Этапы старения женской репродуктивной системы с учетом таких общеизвестных маркеров, как фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и количество антральных фолликулов в яичниках, впервые были разработаны в 2001 г. в рамках системы критериев STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop). В 2011 г. в связи с открытием новых маркеров репродуктивного старения – антимюллерова гормона и ингибина В – критерии STRAW были пересмотрены и дополнены. Дело в том, что уровни антимюллерова гормона и ингибина В начинают снижаться на несколько лет раньше, чем повышается уровень ФСГ, благодаря чему мы можем на более раннем этапе предвидеть снижение резерва яичников и более точно определить стадию репродуктивного старения женщины.
Это особенно актуально, учитывая современную тенденцию к позднему рождению первого ребенка. Одна женщина в 35 лет может находиться в репродуктивном возрасте, а другая – в периоде менопаузального перехода, поскольку у нее уже снижен резерв яичников, а значит, возможность реализации репродуктивной функции уменьшается. Новая классификация STRAW позволяет нам выделить несколько периодов в репродуктивном возрасте: ранний, зрелый, поздний и следующий за ними период менопаузального перехода, который начинается от первых нарушений ритма менструации и заканчивается последней менструацией. Период менопаузального перехода также характеризуется неуклонным снижением антимюллерова гормона, количества фолликулов в яичниках и постепенным повышением уровня ФСГ. После последней менструации наступает постменопауза, которую подразделяют на раннюю, занимающую в среднем 5–8 лет и имеющую свои подпериоды, и позднюю менопаузу. Все это необходимо знать для определения наиболее благоприятного периода для терапевтического воздействия.

Как определить терапевтическое окно для заместительной гормональной терапии?

Период менопаузального перехода зачастую сопровождается классическими климактерическими симптомами, что всегда свидетельствует о дезадаптации женского организма к нормальному, естественному ходу событий. Наиболее благоприятное терапевтическое окно воздействия – менопаузальный переход и ранняя постменопауза. Именно период менопаузального перехода при выраженном климактерическом синдроме является отправной точкой для начала заместительной гормональной терапии, позволяющей корректировать климактерические симптомы, предупреждать и лечить проявления урогенитальной атрофии, профилактировать развитие остеопороза.

Насколько безопасно применение заместительной гормональной терапии?

В свое время определенное замешательство в медицинских кругах вызвало американское исследование «Во имя здоровья женщины» (Women’s Health Initiative – WHI), результаты которого показали увеличение риска развития тромбозов и рака молочной железы и эндометрия на фоне заместительной гормональной терапии. Как следствие, назначение пациенткам гормональной терапии резко сократилось. Последующий реанализ данных исследования WHI с учетом возраста, длительности менопаузы, а также появившиеся данные других рандомизированных клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия является эффективным и безопасным методом лечения менопаузальных симптомов и профилактики долговременных дегенеративных заболеваний, в том числе остеопоротических переломов, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и, возможно, когнитивных нарушений у женщин в пери- и ранней постменопаузе. В частности, анализ данных исследования WHI в группе женщин в возрасте до 59 лет и с длительностью менопаузы до 10 лет показал: на фоне заместительной гормональной терапии, особенно при применении монотерапии эстрогенами, смертность от разных причин снизилась на 40%, а в крупном датском исследовании по профилактике остеопороза (Danish Osteoporosis Prevention Study) – на 50%. В ряде исследований было продемонстрировано отсутствие существенного риска развития рака молочной железы в этой категории пациенток, у которых применяли заместительную гормональную терапию.
При этом на основании данных исследований было установлено, что при назначении заместительной гормональной терапии женщинам в возрасте старше 60 лет и с длительностью менопаузы более 10 лет риски превышают пользу.
Именно поэтому в отношении назначения заместительной гормональной терапии в настоящее время выработана четкая позиция: женщинам старше 60 лет и с длительностью менопаузы более 10 лет назначение гормональной терапии не следует даже рассматривать. У большинства женщин, которые вписываются в окно терапевтического воздействия и имеют показания для назначения гормональной терапии, польза от ее применения превышает риски. Но в каждом индивидуальном случае важно тщательно оценить возможные риски (венозных тромбозов, сердечно-сосудистые, остеопороза, рака молочной железы). Сегодня мы понимаем, что успех заместительной гормональной терапии зависит от тщательного отбора пациенток, которым показана эта терапия. Все это отражено в обновленных рекомендациях Международного общества по изучению менопаузы (International Menopause Society – IMS), Европейского общества по изучению менопаузы и андропаузы (European Menopause and Andropause Society – EMAS) и Североамериканского общества по изучению менопаузы (North American Meno­pause Society – NAMS).

На основании чего определяются показания и противопоказания к назначению заместительной гормональной терапии?

Ключ успеха гормональной терапии – в тщательном отборе пациенток. Прежде всего, уже на первом приеме следует обратить внимание на характерные климактерические жалобы: приливы жара, потливость, учащенное сердцебиение в состоянии покоя, нарушение сна, сухость влагалища, нестабильность настроения, эмоциональную лабильность, плаксивость, боли в суставах. Как показали данные зарубежного опроса с участием 4 тысяч женщин в возрасте 55–65 лет, в наибольшей степени ухудшают качество жизни такие симптомы, как нарушение сна и сухость влагалища. К сожалению, не всегда женщина ассоциирует эти симптомы с менопаузой. Так, в том же исследовании было показано, что только 4% женщин связывали эти симптомы с наступлением климактерического периода.
Многие риски заместительной гормональной терапии мы можем определить без дополнительных обследований, при первой встрече с пациенткой. Тщательно собранный семейный анамнез позволяет оценить риск развития рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и переломов, поскольку эти риски на 80% генетически детерминированы. Кроме того, необходимо обратить внимание на ряд факторов, связанных с беременностью. Наличие в анамнезе преэклампсии, рождения плода с низкой массой тела при нормальном гестационном сроке, кровотечений в третьем триместре беременности позволяет предположить у женщины сердечно-сосудистые риски, а наличие гестационного диабета – высокий риск развития сахарного диабета 2 типа. При осмотре женщины с увеличенной массой тела нужно измерить окружность талии для выявления метаболического синдрома. Очень важно выяснить, курит ли пациентка, потому что у курящих женщин риск развития тромбозов значительно повышен.
После первичного осмотра и сбора анамнеза врач назначает обследование, которое всегда индивидуально и включает обязательные и дополнительные составляющие. Обязательно проведение ультразвукового исследования органов малого таза, онкоцитологического исследования шейки матки и маммографического исследования молочных желез в двух проекциях. Дополнительные исследования назначаются при наличии каких-либо подозрений. Например, при подозрении на нарушения углеводного и липидного обмена определяем уровень гликированного гемоглобина, С-пептида и уровень липидов, при помощи дополнительных методов обследования оцениваем состояние сосудистой стенки и наличие атеросклероза. Если есть риск остеопороза и переломов, назначаем оценку риска перелома при помощи специального опросника FRAX, ден­ситометрическое исследование по оценке минеральной плотности костной ткани в наиболее важных отделах скелета – поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. Поскольку вся территория нашей страны находится выше 33-го градуса северной широты, нам не хватает инсоляции, и у довольно молодых женщин с ожирением снижение минеральной плотности костной ткани может быть обусловлено не остеопорозом, а дефицитом витамина D, клинически проявляющимся болями в костях. Таким образом, очень важно правильно опросить пациентку, чтобы выявить риски и назначить все необходимые дополнительные исследования.

По каким показаниям назначают заместительную гормональную терапию?

Существуют четыре официальных показания для назначения заместительной гормональной терапии: климактерические симптомы, урогенитальная атрофия, профилактика остеопороза и переломов, преждевременная недостаточность яичников / хирургическая менопауза.
Снижение содержания эстрогенов – главная причина постменопаузального остеопороза. Дефицит гормонов вносит свой вклад в развитие абдоминального типа ожирения и метаболического синдрома, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, оказывает неблагоприятное влияние на уродинамику, синтез коллагена и т.д. И здесь колоссальную услугу нам может оказать заместительная гормональная терапия. Она не только снижает риск переломов любой локализации – и позвонков, и шейки бедра, и лучевой кости, но и позволяет сохранить качество костной ткани и хряща. Заместительная гормональная терапия метаболически нейтральными препаратами оказывает положительный эффект на перераспределение жировой ткани, что выражается в уменьшении абдоминального ожирения. Доказано, что у женщин, применяющих заместительную гормональную терапию в предменопаузальном периоде и в ранней менопаузе, значительно реже развивается сахарный диабет 2 типа.
После наступления менопаузы кожа очень быстро теряет коллаген, что приводит к ее увяданию. Использование заместительной гормональной терапии в период менопаузального перехода замедляет появление возрастных признаков старения кожи. А женщинам с преждевременной недостаточностью яичников для сохранения качества жизни и профилактики естественного старения лечение нужно назначать как можно раньше, уже при постановке диагноза. Заместительная гормональная терапия в сочетании с коррекцией питания и адекватной физической нагрузкой повышает геропротективные свойства организма и улучшает качество жизни женщин в зрелом возрасте.
Женщинам в период менопаузального перехода и в постменопаузе проводится так называемая менопаузальная гормональная терапия (термин предложен IMS). Очень важно, что заместительная гормональная терапия позволяет не только купировать проявления климактерического синдрома, но и обладает свойством тормозить процессы старения (англ. anti-age effect), а также способствует снижению смертности и заболеваемости, увеличению продолжительности и повышению качества жизни.

Какова тактика ведения женщин с синдромом хирургической менопаузы?

Хирургическая менопауза представляется значимой медико-социальной проблемой, поскольку очень большое количество женщин подвергаются оперативным вмешательствам на репродуктивных органах, в частности гистерэктомии. Данные статистики по России появятся только в следующем году, однако могу сказать, что в США к 60 годам матка удалена у каждой третьей женщины. Гистерэктомия даже при сохраненных яичниках может приводить к более раннему их выключению. А значит, такие пациентки имеют более высокий риск раннего старения и развития ассоциированных с менопаузой заболеваний. В этом случае при принятии решения о назначении лечения мы ориентируемся на клинические симптомы, на данные ультразвукового исследования, которое позволяет определить наличие фолликулов в яичниках, а также на данные исследования уровня ФСГ, которое проводят дважды – с перерывом в две недели. Если при ультразвуковом обследовании мы видим отсутствие или резкое обеднение фолликулярного аппарата яичников, а уровень ФСГ в динамике остается высоким, к тому же появляются климактерические жалобы, следует рассмотреть вопрос о назначении заместительной гормональной терапии. В любом случае, если женщина подверглась кастрации в молодом возрасте, мы обязаны назначить ей гормональную терапию, которая замещает утраченную яичниками функцию. Таким женщинам назначается монотерапия эстрогенами (в связи с отсутствием матки).

Какими принципами следует руководствоваться практикующему врачу при подборе гормональной терапии?

Сегодня у нас есть четкие показания, противопоказания и ограничения к назначению заместительной гормональной терапии. Мы должны этим пользоваться и разумно назначать лечение. Заместительная гормональная терапия должна быть частью общей стратегии, включающей рекомендации по образу жизни, диете, адекватной физической активности. Следует всячески пропагандировать отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Терапию следует подбирать индивидуально, с учетом предпочтений и ожиданий самой женщины, а также в зависимости от имеющихся симптомов и необходимости профилактики заболеваний, риск развития которых выявляется при анализе данных личного и семейного анамнеза, результатов обследования.